【氏　　名】　必ず本名でお願いします。

【年　　齢】　学生の場合は、学年も。

【所属団体】　学校名、グループ名など。

【性　　別】

【メールアドレス】　お伺いするまではメールでやりとりしますので、連絡可能なメールアドレスを記入して下さい。

【ご相談内容】　出来るだけ具体的に。出張先の記載もお願いします。